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　　一、《指导意见》的制定背景

　　医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。医保骗保犯罪严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。党中央高度重视医保骗保问题，中央领导同志就整治医保骗保问题作出重要指示批示，中央政法委对深化基本医保骗保问题专项整治工作作出部署。最高人民法院、最高人民检察院、公安部等部门切实贯彻党中央部署要求，深入开展医保骗保问题专项整治，取得重要阶段性成效。

　　为依法惩治医保骗保犯罪，维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，最高人民法院牵头会同最高人民检察院、公安部在深入调研、充分论证的基础上，起草制定了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制等相关问题。在历时两年多的起草制定《指导意见》过程中，我们广泛征求了全国法院、检察院意见，多次征求国家卫健委、国家医保局意见，组织召开座谈会，听取医药公司、医疗机构和药店代表意见建议，并不断修改完善。经最高人民法院审判委员会刑事审判专业委员会第473次会议、最高人民检察院第十四届检察委员会第26次会议讨论通过，从印发之日起施行。

　　二、《指导意见》的主要内容

　　《指导意见》坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，严格执行法律和司法解释的规定，对医保骗保犯罪定罪处罚、政策把握等问题作了更加明确的指引。《指导意见》分为五部分，共26条。主要内容如下：

　　（一）全面把握总体要求。要求深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义，坚持严格依法办案，坚持分工负责、互相配合、互相制约，确保严格执法、公正司法，提高司法公信力。切实贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，确保罪责刑相适应，实现最佳的政治效果、法律效果和社会效果。

　　（二）准确认定医保骗保犯罪。明确医保骗保刑事案件、医疗保障基金的范围，医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人及其他个人骗取医疗保障基金的行为方式及相关犯罪行为的定罪处罚，以及医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金的定罪处罚问题，确保准确认定犯罪。

　　（三）依法惩处医保骗保犯罪。要求依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，明确从严从重处罚和从宽处罚的情形，强化全链条惩治医保骗保相关犯罪，加大财产刑的力度，规范罚金刑适用，从严掌握缓刑适用，统一法律适用标准和司法裁判尺度，确保“三个效果”的统一。

　　（四）切实加强证据的收集、审查和判断。强化公安、检察、法院对医保骗保刑事案件证据的收集、审查和判断，明确医疗保障行政部门收集的证据在刑事诉讼中的证明效力，以及医保骗保犯罪涉案财物的调查取证、追赃挽损等内容，确保最大程度减少医疗保障基金损失，最大限度维护人民群众利益。

　　（五）建立健全协同配合机制。规范健全行刑衔接机制，建立健全前期调查、立案侦查、审查起诉、审判执行等协作办案机制。强化公安、检察、法院能动履职，充分运用“三书一函”助力医保骗保违法犯罪系统治理、源头治理，健全完善防范医保骗保违法犯罪长效机制。

　　三、典型案例的情况特点

　　在发布《指导意见》的同时，“两高”发布8件依法惩治医保骗保犯罪典型案例。这些案例主要有以下几方面特点。

　　一是犯罪主体涵盖定点医药机构及其工作人员、医药公司代表、参保人、倒卖医保药品的“药贩子”及国家工作人员等。如案例三的被告人孙某玉系非法倒卖利用医保骗保购买药品的“药贩子”，案例四的被告人高某系医药公司医药代表，案例五的被告人胡某良系参保人，案例七的被告人赵某泽、赵某系定点医院的院长。

　　二是涵盖诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得、贪污等医保骗保犯罪常见罪名。如案例一的被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙通过伪造病历、虚构医药服务等骗取医保基金，构成诈骗罪。案例三的被告人孙某玉明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。案例八的被告人杨某侠利用报销审核职务便利侵吞医保基金，构成贪污罪。

　　三是贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，区别对待、区分处理，确保实现“三个效果”。如案例一的被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙组织、领导犯罪集团，有组织骗取医保基金，数额特别巨大，依法从严惩处，分别判处无期徒刑和十年以上有期徒刑。案例六的被告人徐某林因妻子治病花费巨大，经济困难等因素产生犯罪动机，使用已死亡妻子的医保卡购买药品后出售。考虑上述因素及徐某林有自首、全额退赃退赔等情节，依法对其减轻处罚并适用缓刑。

　　四是积极能动履职，落实“抓前端、治未病”。如案例六中，检察机关及时审查医保局移送的线索，要求医保局向公安机关移送案件。人民法院有效延伸审判职能，对在审理医保骗保案件中发现的医保基金监督、使用等方面存在的问题，制发针对性司法建议，提出意见建议，促进社会诉源治理、系统治理。如案例二中，人民法院向医疗保障部门发出司法建议书，促进相关部门发现问题、整改问题，同时发布典型案例，向社会公众宣传“回流药”骗保犯罪的手段和危害性，取得“办理一案、治理一片”的良好效果。

　　这些案例，从多个角度反映了医保骗保犯罪的行为手段及社会危害性，表明了司法机关依法惩处医保骗保犯罪的态度和立场，体现了司法机关以实际行动切实维护人民群众利益、推进更高水平平安中国建设的责任和担当。提示定点医药机构、医保审核经办机构人员、参保人等相关人员要依法依规，充分认识到医疗保障制度是全民共享的普惠性、有限性资源，在享受国家惠民政策的同时，要维护医疗保障制度可持续发展。也提示医疗保障行政部门要加强对医保基金的监督、检查，医疗保障经办机构要强化医保报销材料的审查审核，及时排查医保基金监管中存在的问题漏洞，有效完善监管、堵塞漏洞，切实维护医保基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益。

　　下一步，最高人民法院将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，贯彻落实党中央部署要求，充分发挥刑事审判职能作用，依法惩治医保骗保犯罪，为维护医疗保障基金安全和人民群众医疗保障合法权益，建设更高水平的平安中国提供更加有力的司法服务和保障。

　　为依法惩治医保骗保犯罪，维护医疗保障基金安全，维护人民群众合法权益，根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》等有关规定，现就办理医保骗保刑事案件若干问题提出如下意见。

　　一、全面把握总体要求

　　1.深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关人民群众切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。要切实提高政治站位，深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义，持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，促进医疗保障制度健康持续发展，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　2.坚持严格依法办案。坚持以事实为根据、以法律为准绳，坚持罪刑法定、证据裁判、疑罪从无等法律原则，严格按照证据证明标准和要求，全面收集、固定、审查和认定证据，确保每一起医保骗保刑事案件事实清楚，证据确实、充分，定罪准确，量刑适当，程序合法。切实贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，该宽则宽，当严则严，宽严相济，罚当其罪，确保罪责刑相适应，实现政治效果、法律效果和社会效果的统一。

　　3.坚持分工负责、互相配合、互相制约。公安机关、人民检察院、人民法院要充分发挥侦查、起诉、审判职能作用，加强协作配合，建立长效工作机制，形成工作合力，依法、及时、有效惩治医保骗保犯罪。坚持以审判为中心，强化证据意识、程序意识、裁判意识，充分发挥庭审在查明事实、认定证据、保护诉权、公正裁判中的决定性作用，有效加强法律监督，确保严格执法、公正司法，提高司法公信力。

　　二、准确认定医保骗保犯罪

　　4.本意见所指医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。

　　医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。

　　5.定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

　　（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

　　（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

　　（4）分解住院、挂床住院；

　　（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

　　定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

　　6.行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

　　（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

　　（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

　　（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

　　（4）重复享受医疗保障待遇；

　　（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

　　（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。

　　7.医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

　　8.以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。

　　盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。

　　9.明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。

　　利用医保骗保购买药品的行为人是否被追究刑事责任，不影响对非法收购、销售有关药品的行为人定罪处罚。

　　对第一款规定的主观明知，应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。具有下列情形之一的，可以认定行为人具有主观明知，但行为人能够说明药品合法来源或作出合理解释的除外：

　　（1）药品价格明显异于市场价格的；

　　（2）曾因实施非法收购、销售利用医保骗保购买的药品，受过刑事或行政处罚的；

　　（3）以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的；

　　（4）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；

　　（5）利用互联网、邮寄等非接触式渠道多次收购、销售基本医疗保险药品的；

　　（6）其他足以认定行为人主观明知的。

　　三、依法惩处医保骗保犯罪

　　10.依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对其中具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。

　　具有下列情形之一的，可以从重处罚：

　　（1）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的；

　　（2）曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的；

　　（3）拒不退赃退赔或者转移财产的；

　　（4）造成其他严重后果或恶劣社会影响的。

　　11.办理医保骗保刑事案件，要同步审查洗钱、侵犯公民个人信息等其他犯罪线索，实现全链条依法惩治。要结合常态化开展扫黑除恶斗争，发现、识别医保骗保团伙中可能存在的黑恶势力，深挖医保骗保犯罪背后的腐败和“保护伞”，并坚决依法严惩。

　　12.对实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任，应当综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节，依法决定。

　　对于涉案人员众多的，要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚，其中，犯罪情节轻微的，可以依法不起诉或者免除处罚；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。

　　13.依法正确适用缓刑，要综合考虑犯罪情节、悔罪表现、再犯罪的危险以及宣告缓刑对所居住社区的影响，依法作出决定。对犯罪集团的首要分子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究，毁灭、伪造、隐藏证据，拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的，一般不适用缓刑。对宣告缓刑的犯罪分子，根据犯罪情况，可以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有关的特定活动。

　　14.依法用足用好财产刑，加大罚金、没收财产力度，提高医保骗保犯罪成本，从经济上严厉制裁犯罪分子。要综合考虑犯罪数额、退赃退赔、认罪认罚等情节决定罚金数额。

　　四、切实加强证据的收集、审查和判断

　　15.医保骗保刑事案件链条长、隐蔽深、取证难，公安机关要加强调查取证工作，围绕医保骗保犯罪事实和量刑情节收集固定证据，尤其注重收集和固定处方、病历等原始证据材料及证明实施伪造骗取事实的核心证据材料，深入查明犯罪事实，依法移送起诉。对重大、疑难、复杂和社会影响大、关注度高的案件，必要时可以听取人民检察院的意见。

　　16.人民检察院要依法履行法律监督职责，强化以证据为核心的指控体系构建，加强对医保骗保刑事案件的提前介入、证据审查、立案监督等工作，积极引导公安机关开展侦查活动，完善证据体系。

　　17.人民法院要强化医保骗保刑事案件证据的审查、判断，综合运用证据，围绕与定罪量刑有关的事实情节进行审查、认定，确保案件事实清楚，证据确实、充分。认为需要补充证据的，应当依法建议人民检察院补充侦查。

　　18.医疗保障行政部门在监督检查和调查中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料，经法庭查证属实，且收集程序符合有关法律、行政法规规定的，可以作为定案的根据。

　　19.办理医保骗保刑事案件，确因证人人数众多等客观条件限制，无法逐一收集证人证言的，可以结合已收集的证人证言，以及经查证属实的银行账户交易记录、第三方支付结算凭证、账户交易记录、审计报告、医保信息系统数据、电子数据等证据，综合认定诈骗数额等犯罪事实。

　　20.公安机关、人民检察院、人民法院对依法查封、扣押、冻结的涉案财产，应当全面收集、审查证明其来源、性质、用途、权属及价值大小等有关证据，根据查明的事实依法处理。经查明确实与案件无关的，应予返还。

　　公安机关、人民检察院应当对涉案财产审查甄别。在移送起诉、提起公诉时，应当对涉案财产提出处理意见。

　　21.对行为人实施医保骗保犯罪所得一切财物，应当依法追缴或者责令退赔。确有证据证明存在依法应当追缴的财产，但无法查明去向，或者价值灭失，或者与其他合法财产混合且不可分割的，可以追缴等值财产或者混合财产中的等值部分。等值财产的追缴数额限于依法查明应当追缴违法所得数额，对已经追缴或者退赔的部分应予扣除。

　　对于证明前款各种情形的证据，应当及时调取。

　　22.公安机关、人民检察院、人民法院要把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节，全力追赃挽损，做到应追尽追。人民法院在执行涉案财物过程中，公安机关、人民检察院及有关职能部门应当配合，切实履行协作义务，综合运用多种手段，做好涉案财物清运、财产变现、资金归集和财产返还等工作，最大程度减少医疗保障基金损失，最大限度维护人民群众利益。

　　五、建立健全协同配合机制

　　23.公安机关、人民检察院对医疗保障行政部门在调查医保骗保行为或行政执法过程中，认为案情重大疑难复杂，商请就追诉标准、证据固定等问题提出咨询或参考意见的，应当及时提出意见。

　　公安机关对医疗保障行政部门移送的医保骗保犯罪线索要及时调查，必要时可请相关部门予以协助并提供相关证据材料，对涉嫌犯罪的及时立案侦查。医疗保障行政部门或有关行政主管部门及医药机构应当积极配合办案机关调取相关证据，做好证据的固定和保管工作。

　　公安机关、人民检察院、人民法院对不构成犯罪、依法不起诉或免予刑事处罚的医保骗保行为人，需要给予行政处罚、政务处分或者其他处分的，应当依法移送医疗保障行政部门等有关机关处理。

　　24.公安机关、人民检察院、人民法院与医疗保障行政部门要加强协作配合，健全医保骗保刑事案件前期调查、立案侦查、审查起诉、审判执行等工作机制，完善线索发现、核查、移送、处理和反馈机制，加强对医保骗保犯罪线索的分析研判，及时发现、有效预防和惩治犯罪。公安机关与医疗保障行政部门要加快推动信息共享，构建实时分析预警监测模型，力争医保骗保问题“发现在早、打击在早”，最大限度减少损失。

　　公安机关、人民检察院、人民法院应当将医保骗保案件处理结果及生效文书及时通报医疗保障行政部门。

　　25.公安机关、人民检察院、人民法院在办理医保骗保刑事案件时，可商请医疗保障行政部门或有关行政主管部门指派专业人员配合开展工作，协助查阅、复制有关专业资料或核算医疗保障基金损失数额，就案件涉及的专业问题出具认定意见。涉及需要行政处理的事项，应当及时移送医疗保障行政部门或者有关行政主管部门依法处理。

　　26.公安机关、人民检察院、人民法院要积极能动履职，进一步延伸办案职能，根据情况适时发布典型案例、开展以案释法，加强法治宣传教育，推动广大群众知法、守法，共同维护医疗保障基金正常运行和医疗卫生秩序。结合办理案件发现医疗保障基金使用、监管等方面存在的问题，向有关部门发送提示函、检察建议书、司法建议书，并注重跟踪问效，建立健全防范医保骗保违法犯罪长效机制，彻底铲除医保骗保违法犯罪的滋生土壤。